Bệnh viện/Phòng khám: ......................................................
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Tên vợ: ........................................................................... Tuổi: ....................... PARA: ....................................
Tên chồng: ...................................................................... Tuổi: ......................
Địa chỉ:
Lập gia đình năm:................ Ngừa thai: o Không o Có Biện pháp áp dụng: .................................................
Thời gian mong con: ..........................................................
Kinh chót ngày: .......................................................
Chu kỳ kinh nguyệt: ............................... ngày
Lượng kinh: o Nhiều o Ít o Trung bình
Tiền căn phẫu thuật vùng chậu:
Tóm tắt quá trình điều trị trước đây (nếu có):
Các xét nghiệm:
- Nội tiết:
o AMH (nếu có): .......................................................................................................................................
- Kết quả nội soi (nếu có): ..............................................................................................................................
- HSG: ............................................................................................................................................................
- Siêu âm phụ khoa: ......................................................................................................................................
o Số nang noãn đầu chu kỳ 2 buồng trứng (AFC): ..................................................................................
- Tinh dịch đồ: ................................................................................................................................................
- Các xét nghiệm khác: ..................................................................................................................................
Chẩn đoán:
Hướng điều trị:
Ngày ...... tháng ...... năm ......
Bác sĩ điều trị
Họ tên:........................ .......................
SĐT: .....................................................................
Email: ...................................................................