Thông tin được lãnh đạo các bệnh viện nêu tại Hội nghị triển khai Nghị định 75 về quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), ngày 16/11. Hội nghị diễn ra trong bối cảnh Chính phủ vừa ban hành Nghị định 75 sửa đổi, bổ sung một số điều Nghị định 146/2018 của Luật BHYT.
Nhiều lãnh đạo bệnh viện, sở y tế cho biết việc chưa được quyết toán BHYT gây khó khăn trong công tác khám, chữa bệnh. Đại diện Sở Y tế Bình Định cho hay số tiền khám, chữa bệnh BHYT vượt tổng mức chưa được quyết toán tại địa phương là 42 tỷ đồng. Con số này tại Cần Thơ là 10 tỷ đồng, tại bệnh viện Trung ương Huế là 57 tỷ đồng.
Một số bệnh viện tại TP HCM bị BHYT từ chối thanh toán 1.400 tỷ đồng vì vượt quá tổng mức thanh toán. Bộ trưởng Y tế Đào Hồng Lan hồi tháng 10/2022, nhấn mạnh "nhiều bệnh viện thành con nợ do chi phí khám chữa bệnh bỏ ra chưa được Quỹ BHYT thanh toán".
Thống kê sơ bộ của bảo hiểm xã hội 63 tỉnh, thành, tổng số tiền Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam chưa quyết toán cho các cơ sở khám, chữa bệnh đến nay là hơn 7.000 tỷ đồng. Tình trạng này khiến các bệnh viện chậm trễ trong việc chi trả các gói thầu vật tư y tế, thuốc, dẫn đến nhà thầu cung ứng nhỏ giọt, chậm cung ứng, ảnh hưởng đến công tác khám, chữa.
Việc bệnh viện trở thành "con nợ" diễn ra từ năm 2019, khi BHXH thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với các bệnh viện theo phương thức tổng mức thanh toán. Cách tính toán này căn cứ theo công thức hướng dẫn trong Nghị định 146, ban hành năm 2018 của Chính phủ. Cụ thể, hàng quý BHXH thực hiện giám định và tạm quyết toán cho các bệnh viện được xác định theo số lượng, giá dịch vụ y tế; các chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa được tính vào giá dịch vụ đã sử dụng cho bệnh nhân.
Tuy nhiên, khi quyết toán năm, cơ quan BHXH lại căn cứ vào tổng mức thanh toán (được xác định dựa vào tổng mức thanh toán của năm trước liền kề). Đây là trở ngại lớn nhất đối với tất cả bệnh viện, vì thực tế tại các cơ sở thì tổng chi phí khám chữa bệnh của năm sau luôn cao hơn năm trước. Tổng mức thanh toán khám chữa bệnh BHYT thấp hơn nhiều so với chi phí thực tế mà các cơ sở đã sử dụng cho bệnh nhân. Điều này dẫn đến hệ quả các chi phí phát sinh trong hoạt động khám chữa bệnh BHYT của các bệnh viện không được quỹ BHYT thanh toán do vượt tổng mức thanh toán.
Bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế), cho biết vướng mắc này đã được tháo gỡ khi Chính phủ ban hành Nghị định số 75. Trong đó bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, thực hiện thanh toán theo chi phí thực tế. Bệnh viện được thông báo số dự kiến chi khám chữa bệnh BHYT để làm cơ sở lập kế hoạch sử dụng kinh phí trong năm.
"Đây là nội dung quan trọng trong quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, gỡ vướng thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh trong thời gian qua", bà Trang nói.
Người dân đến khám bệnh, mua thuốc tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP HCM. Ảnh: Quỳnh Trần
Theo quy định mới, BHYT thanh toán theo thực tế các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế... sử dụng cho người bệnh và mức giá theo quy định hiện hành. Như vậy, các quy định này sẽ tháo gỡ các khó khăn, vướng mắc về thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh BHYT giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội, tạo điều kiện cho cơ sở khám, chữa bệnh nâng cao hiệu quả hoạt động và bảo đảm quyền lợi của người bệnh.
Ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, cho biết căn cứ Nghị định 75, các chi phí vượt tổng mức thanh toán xác định theo Nghị định 146 từ năm 2019 đến năm 2020 và 2022 sẽ được rà soát để thanh toán lại. Năm 2021, thực hiện Nghị quyết 144, BHXH Việt Nam đã thực hiện thanh toán đối với chi phí vượt tổng mức.
"BHXH Việt Nam đang yêu cầu BHXH các tỉnh rà soát, tổng hợp, đánh giá, giám định để tiến hành thanh toán cho các cơ sở khám chữa bệnh", ông Phúc nói, thêm rằng đảm bảo năm 2023 thực hiện thanh toán theo quy định của Nghị định 75.
Lê Nga