Những thay đổi trong chính sách bảo hiểm y tế

ThS Vũ Nữ Anh:

Hiện nay, theo quy định hiện hành về bảo hiểm y tế, đã có quy định xử phạt trong việc trốn đóng bảo hiểm y tế. Luật sửa đổi bổ sung một số điều của luật bảo hiểm y tế cũng đã bổ sung ba điều liên quan đến vấn đề chậm đóng, trốn đóng và xử lý vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế. Trong đó, quy định cụ thể các hành vi chậm đóng, trốn đóng và việc xử lý vi phạm của các hành vi này. Luật đã giao chính phủ quy định chi tiết nội dung này.

BS.CKII Trần Thái Sơn:

Theo kế hoạch, năm 2025, một số bệnh người bệnh được đến thẳng tuyến cơ bản và tuyến chuyên sâu mà vẫn được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến.

Theo quy định hiện nay, để được hưởng BHYT đúng tuyến khi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến trung ương, người bệnh cần có giấy chuyển tuyến hoặc có giấy hẹn khám lại của các bệnh viện tuyến trung ương hoặc nhập viện trong tình trạng cấp cứu. Trường hợp không có các giấy tờ trên, người bệnh chỉ được hưởng 40% theo quyền lợi thẻ khi điều trị điều nội trú; không được hưởng BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú. Mức hưởng căn cứ theo quyền lợi của thẻ BHYT mà quý độc giả đang sử dụng.

ThS Vũ Nữ Anh:

Đối với trường hợp người lao động tự do, không xác định được mức lương, không có hợp đồng lao động, được tham gia theo nhóm tự đóng bảo hiểm y tế. Mức đóng bảo hiểm y tế được căn cứ theo mức lương cơ sở, hiện nay là 4,5% của 2,34 triệu đồng.

ThS Vũ Nữ Anh:

Theo quy định mới của luật bảo hiểm y tế, người đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu và cấp cơ bản khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu do thay đổi nơi tạm trú, nơi lưu trú thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản phù hợp với nơi tạm trú, lưu trú mới và được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi quyền lợi mức hưởng.

BS.CKII Trần Thái Sơn:

ThS Vũ Nữ Anh:

Theo quy định mới của luật bổ sung một số điều của luật bảo hiểm y tế, mức hưởng bảo hiểm y tế khi thực hiện thông cấp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo hướng không phân biệt địa giới hành chính theo tỉnh, giữ ổn định tỷ lệ mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật hiện hành và mở rộng với một số trường hợp. Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cấp ban đầu trong toàn quốc; 100% mức hưởng khi đi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cấp cơ bản trong toàn quốc; 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện. Đặc biệt, trong một số trường hợp bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo... người bệnh được lên thẳng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.

Điều này sẽ khắc phục được những bất cập về vấn đề chuyển tuyến, giảm thủ tục hành chính, tăng cường tiếp cận dịch vụ y tế cho người bệnh; giảm thời gian chờ đợi, giảm chi tiêu tiền túi cho người bệnh.

ThS Vũ Nữ Anh:

Hiện nay, theo quy định của luật khám bệnh - chữa bệnh và luật bảo hiểm y tế, từ ngày 1/1/2025, không còn quy định về việc chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh - chữa bệnh bảo hiểm y tế theo tuyến hay hạng bệnh viện. Luật sửa đổi bổ sung một số điều của luật bảo hiểm y tế đã được quốc hội thông qua vào ngày 27/11/2024, đã có quy định về một số trường hợp bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo... người bệnh được lên thẳng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà không cần giấy chuyển cơ sở khám bệnh - chữa bệnh. Đồng thời, Bộ Y tế cũng đang xây dựng danh mục bệnh cụ thể được khám, chữa bệnh tại cấp cơ bản, chuyên sâu mà không cần giấy chuyển tuyến. Đối với các bệnh khác không thuộc danh mục này, vẫn cần có giấy chuyển cơ sở khám bệnh - chữa bệnh theo quy định. Thông tư sẽ được ban hành và có hiệu lực từ ngày 1/1/2025, đề nghị quý bạn đọc theo dõi để cập nhật, thực hiện đúng các quy định để bảo đảm quyền lợi khi đi khám bệnh - chữa bệnh bảo hiểm y tế.

BS.CKII Trần Thái Sơn:

Hiện nay, Bộ Y tế đang xây dựng danh mục một số bệnh để người bệnh có thể lên thẳng các tuyến chuyên sâu mà không cần giấy chuyển tuyến và đang trong quá trình xin ý kiến để hoàn thiện, dự kiến có hiệu lực từ 1/1/2025. Do vậy, đề nghị quý bạn đọc theo dõi trên các phương tiện thông tin đại chúng hoặc trang web của Bộ Y tế. Trường hợp chẩn đoán bệnh của con bạn đọc nằm trong danh mục, thì sẽ không phải xin giấy chuyển tuyến. Trường hợp không có trong danh mục trên thì bạn đọc vui lòng thực hiện quy định về chuyển tuyến.

Theo quy định hiện hành, để được hưởng BHYT đúng tuyến tại Bệnh viện Bạch Mai, người bệnh cần có giấy chuyển tuyến khám bệnh chữa bệnh BHYT hoặc giấy hẹn khám lại của bệnh viện Bạch Mai hoặc người bệnh vào viện trong tình trạng cấp cứu, và một số trường hợp đặc biệt có mã K1, K2, K3 thì cũng được hưởng BHYT đúng tuyến khi điều trị nội trú. Với những người bệnh không nằm trong các trường hợp trên, thì sẽ được hưởng BHYT trái tuyến với mức hưởng 40% theo quyền lợi thẻ BHYT khi điều trị nội trú.

ThS Vũ Nữ Anh:

Ngày 16/11/2024, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 37/2024/TT quy định nguyên tắc, tiêu chí xây dựng, cập nhật, ghi thông tin, cấu trúc danh mục và hướng dẫn thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (Thông tư số 37/2024/TT-BYT) sẽ có hiệu lực từ ngày 1/1/2025.

Thông tư số 37/2024/TT-BYT đã sửa đổi cấu trúc danh mục (Điều 7), cụ thể: bỏ các cột phân hạng bệnh viện sử dụng thuốc; ghi chú về quy định tỷ lệ thanh toán, điều kiện thanh toán của thuốc trong trường hợp cần quy định, điều kiện về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc cấp chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh hoặc yêu cầu chuyên môn về sử dụng thuốc (Cột 4). Trước đây thuốc được sử dụng và thanh toán bảo hiểm y tế tại các cơ sở KCB theo hạng bệnh viện bao gồm: bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, hạng II, hạng III và hạng IV), tuyến chuyên môn kỹ thuật bao gồm: các tuyến trung ương, tỉnh, huyện, xã).

Bên cạnh đó, danh mục thuốc bảo hiểm y tế tại Việt Nam đã bao phủ hầu hết chuyên khoa, được đánh giá khá rộng, toàn diện so với mức đóng, với 1.037 hoạt chất, gần 20.000 mặt hàng thuốc cụ thể được thanh toán bảo hiểm y tế.

Mặc dù Thông tư 37 không phân biệt các hạng bệnh viện đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản và chuyên sâu, tuy nhiên, đối với một số thuốc chuyên khoa đặc trị đòi hỏi trình độ chuyên môn cao trong việc sử dụng hoặc có chi phí lớn thì danh mục cũng sẽ quy định cụ thể về điều kiện, tỷ lệ thanh toán đối với những thuốc này, nhằm đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.

Hiện nay, Bộ Y tế đang thực hiện rà soát, bổ sung, cập nhật danh mục dựa trên nguyên tắc tiêu chí công khai, minh bạch và dựa trên bằng chứng về hiệu quả và chi phí - hiệu quả đã được quy định tại Thông tư số 37. Các thuốc mới đề xuất bổ sung vào danh mục sẽ được xem xét theo đúng nguyên tắc, tiêu chí đã được ban hành và sẽ được bổ sung vào danh mục thuốc bảo hiểm y tế trong trường hợp đáp ứng các nguyên tắc, tiêu chí trên.

BS.CKII Trần Thái Sơn:

Theo quy định hiện hành, một số thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế người bệnh được hưởng và thanh toán theo điều kiện và tỷ lệ, cũng như việc chi trả của quỹ BHYT theo mức hưởng và quyền lợi của thẻ BHYT. Vì vậy, để rõ hơn những khoản chi phí mà quý độc giả phải chi trả, quý độc giả vui lòng trao đổi với cơ sở khám chữa bệnh mà mình đang thăm khám để được thông tin một cách cụ thể.

BS.CKII Trần Thái Sơn:

Theo quy định, khi đi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, thẻ bảo hiểm y tế phải còn giá trị sử dụng. Đề nghị quý bạn đọc liên hệ với bảo hiểm xã hội địa phương, nơi bạn đóng bảo hiểm y tế, để được hướng dẫn việc đăng ký nộp tiền và gia hạn thẻ phù hợp với quy định hiện hành.

ThS Vũ Nữ Anh:

Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của luật bảo hiểm y tế đã được quốc hội thông qua ngày 27/11/2024. Tại luật sửa đổi, bổ sung một số điều của luật bảo hiểm y tế đã có một số quy định mới liên quan đến chính sách "thông tuyến" bảo hiểm y tế. Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cấp ban đầu trong toàn quốc; 100% mức hưởng khi đi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cấp cơ bản trong toàn quốc; 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện. Đặc biệt, trong một số trường hợp bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo... người bệnh được lên thẳng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.

Điều này sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho người dân trong vấn đề tăng cường tiếp cận các dịch vụ y tế, từ đó, nâng cao hiệu quả điều trị, giúp người dân giảm thời gian, thủ tục và chi phí, giảm chi tiêu từ tiền túi cho người bệnh. Về phía quỹ bảo hiểm y tế, quy định này có thể có tác động ban đầu khi gia tăng các dịch vụ y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. Tuy nhiên, về lâu dài, điều này làm tăng hiệu quả điều trị, giúp người bệnh được phát hiện, điều trị sớm. Vì vậy, nếu tính tổng tác động chi phí, có thể tiết kiệm cho quỹ bảo hiểm y tế do tránh được các chi phí chi trả cho nhiều trường hợp bệnh nặng có chi phí cao.

BS.CKII Trần Thái Sơn:

Hiện nay, Bộ Y tế đang xây dựng danh mục một số bệnh để người bệnh có thể lên thẳng các tuyến chuyên sâu mà không cần giấy chuyển tuyến và đang trong quá trình xin ý kiến để hoàn thiện, dự kiến có hiệu lực từ 1/1/2025. Do vậy, đề nghị quý bạn đọc theo dõi trên các phương tiện thông tin đại chúng hoặc trang web của Bộ Y tế. Trường hợp chẩn đoán bệnh của con bạn đọc nằm trong danh mục, thì sẽ không phải xin giấy chuyển tuyến. Trường hợp không có trong danh mục trên thì bạn đọc vui lòng thực hiện quy định về chuyển tuyến.

ThS Vũ Nữ Anh:

Hiện nay, Bộ Y tế đang tiếp tục rà soát, sửa đổi bổ sung, cập nhật các hướng dẫn chẩn đoán điều trị và quy trình chuyên môn. Các hướng dẫn chẩn đoán điều trị và quy trình chuyên môn do Bộ Y tế xây dựng và ban hành đều có sự tham gia của các chuyên gia, bệnh viện đầu ngành và dựa trên những kinh nghiệm thực tiễn, đặc biệt, các hướng dẫn chẩn đoán điều trị và phương pháp điều trị đã được các tổ chức, hiệp hội uy tín quốc tế khuyến cáo.

Một số các chuyên khoa việc cập nhật các hướng dẫn, quy trình này khá thường xuyên, liên tục. Tuy nhiên, ở một số chuyên ngành, việc cập nhật chưa được thực hiện thường xuyên. Trong thời gian tới, Bộ Y tế sẽ tiếp tục rà soát, bổ sung nhằm cập nhật kịp thời các khuyến cáo quốc tế.

BS.CKII Trần Thái Sơn:

Theo quy định tại thông tư 13 năm 2020 của Bộ Y tế, thanh toán không quá 02 lần/12 tháng/1 người bệnh trong 12 tháng đầu tiên kể từ thời điểm được chẩn đoán xác định là ung thư và thanh toán bằng giá dịch vụ kỹ thuật, khi người bệnh đã được chẩn đoán xác định là ung thư, các phương pháp chẩn đoán khác không đánh giá được đáp ứng điều trị đối với một trong các trường hợp: (1) Lymphoma (u lympho ác tính Hodgkin hoặc không Hodgkin); (2) Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ; (3) Ung thư đại trực tràng; (4) Ung thư thực quản; (5) Ung thư vòm.

ThS Vũ Nữ Anh:

Vừa qua, Bộ Y tế phê duyệt giá dịch vụ y tế khám bệnh, chữa bệnh cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế và các bộ ngành. Việc phê duyệt giá dịch vụ y tế mới chủ yếu tính trên sự thay đổi của cơ cấu chi phí nhân công theo mức lương cơ sở (tăng từ 1,8 triệu lên 2,34 triệu đồng). Điều này giúp các bệnh viện tăng giá dịch vụ y tế để bù đắp chi phí nhân công tăng lên do tăng mức lương cơ sở.

BS.CKII Trần Thái Sơn:

Trong thời gian vừa qua, được sự quan tâm của Chính phủ và các Bộ, ban, ngành, đặc biệt là Bộ Y tế, những khó khăn vướng mắc trong việc mua sắm, đấu thầu thuốc, trang thiết bị y tế, vật tư tiêu hao, về cơ bản đã được giải quyết. Nhờ đó, Bệnh viện Bạch Mai đã tổ chức mua sắm thành công nhiều gói thầu về thuốc, trang thiết bị y tế, vật tư tiêu hao, đáp ứng cho nhu cầu khám bệnh chữa bệnh của người dân.

ThS Vũ Nữ Anh:

Theo quy định của luật bảo hiểm y tế, nhóm tham gia theo hộ gia đình có mức đóng hàng tháng được căn cứ vào mức lương cơ sở, đây là mức căn cứ đóng bảo hiểm y tế thấp nhất trong các nhóm đối tượng. Tuy nhiên, để khuyến khích các thành viên trong hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế, luật bảo hiểm y tế cũng đã quy định: người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất.

BS.CKII Trần Thái Sơn:

Hiện nay, khám vào ngày nghỉ và ngoài giờ tại Bệnh viện Bạch Mai vẫn được đảm bảo quyền lợi bảo hiểm y tế theo quy định bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, đối với người bệnh sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu, thì người bệnh phải thanh toán phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và giá bảo hiểm y tế. Đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, người bệnh khi đến khám phải có giấy chuyển tuyến hoặc giấy hẹn khám lại, thì được hưởng bảo hiểm y tế theo quyền lợi của thẻ theo quy định hiện hành.

ThS Vũ Nữ Anh:

Hiện nay, mức đóng bảo hiểm y tế của nhóm đối tượng người lao động và người sử dụng lao động theo tiền lương tháng, trong đó, người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3.

Đối với một số nhóm đối tượng như: nhóm ngân sách nhà nước đóng, nhóm do quỹ bảo hiểm xã hội đóng hoặc nhóm tham gia theo hộ gia đình... mức đóng hàng tháng được căn cứ vào mức lương cơ sở, đồng bộ với căn cứ mức đóng bảo hiểm xã hội của các nhóm đối tượng này. Quy định này đã được thực hiện từ năm 2009, ngay từ khi luật bảo hiểm y tế đầu tiên có hiệu lực.