MẪU TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
Mẫu số 02/2026/LLTP
(Tờ khai dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
Kính gửi: ......................................................................
1. Họ và tên: .............................
......................................................................................................
2. Tên gọi khác (nếu có): ...................................................... 3. Giới tính: ............................
4. Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................................
5. Nơi đăng ký khai sinh:...............................................................................................................
6. Quốc tịch: ................................................ 7. Dân tộc: .............................................................
8. Nơi thường trú: ..........................................................................................................................
9. Nơi tạm trú: ................................................................................................................................
10. ........................................................................... Số: ................................................................
Cấp ngày........... tháng............... năm .................. Nơi cấp: ........................................................
11. Họ tên cha: ....................................................................................... Năm sinh:.....................
12. Họ tên mẹ: ........................................................................................ Năm sinh:.....................
13. Họ tên vợ/chồng: ............................................................................. Năm sinh:.....................
14. Số điện thoại: ............................................... E-mail: .............................................................
15. Quá trình cư trú, nghề nghiệp, nơi làm việc từ khi đủ 14 tuổi:
|
Từ tháng, năm đến tháng, năm |
Nơi thường trú/ Tạm trú |
Nghề nghiệp, nơi làm việc |
16. Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
17. Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: Số 1 Số 2
18. Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Có Không
19. Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: ............................
20. Hình thức, phương thức nhận kết quả:
|
- Nhận Phiếu lý lịch tư pháp bằng giấy trực tiếp tại trụ sở Cơ quan có thẩm quyền cấp Phiếu lý lịch tư pháp |
|
|
- Nhận Phiếu lý lịch tư pháp bằng giấy qua dịch vụ bưu chính Địa chỉ nhận kết quả: ......................................................................................................... ..................................................................................................... |
|
|
- Nhận Phiếu lý lịch tư pháp bằng giấy qua thư điện tử (email) |
21. Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp ............... phiếu.
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm về lời khai của mình./.
..................... , ngày ...... tháng ...... năm .........
Người khai
(ký, ghi rõ họ tên)
Thêm VnExpress trên Google
